Diabète de type 2 : trop abaisser la tension artérielle augmenterait le risque cardiovasculaire

 

L’hypertension artérielle est fréquente chez les personnes souffrant de diabète de type 2. Les objectifs tensionnels à atteindre dans cette situation ont fait l’objet de nombreux débats ces dernières années, pour finalement s’accorder sur la valeur consensuelle d’une tension inférieure à 140/90 mmHg.

Par ailleurs, fin 2015, l’étude SPRINT avait montré qu’abaisser plus fortement la tension artérielle chez les patients à risques paraissait bénéfique, mais les patients concernés par cette étude n'étaient pas diabétiques.

Donc quel est l’objectif tensionnel à atteindre chez les patients diabétiques ? A partir de quelle tension artérielle de départ faut-il traiter ? Afin d'en savoir plus, une revue complète des essais randomisés et une méta-analyse ont été effectuées par deux chercheurs suédois et publiées en février 2016 dans le BMJ.

L’analyse des 49 essais répondant à ces critères et incluant plus de 70 000 participants, la plupart diabétiques de type 2, confirme que l’abaissement tensionnel est associé à une réduction de la mortalité, de la survenue d’infarctus, d’AVC et d’insuffisance rénale terminale.

Mais cet effet bénéfique s’annulerait, et même s’inverserait (augmentation de la mortalité et des risques cardiovasculaires) lorsque la tension artérielle systolique initiale est inférieure à 140 mmHg, d’où une nécessaire prudence dans l'instauration et la surveillance d'un traitement hypertenseur chez ces patients. 

Chez les personnes diabétiques de type 2, abaisser la tension artérielle est protecteur, sauf si la tension initiale systolique est inférieure à 140 mmHg, selon les résultats de cette étude (illustration).

Diabète de type 2 : l'objectif tensionnel actuel est inférieur à 140/90 mmHg. Faut-il l'abaisser, suite aux résultats de l'étude SPRINT ?
Actuellement, comme le résume la VIDAL Reco "HTA", l'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 140/90 mmHg. Des recommandations plus anciennes proposaient un objectif de PA < 130/80 mmHg avec un niveau de preuve très faible.

Fin 2015, une vaste étude randomisée, nommée SPRINT, a montré qu'abaisser la pression artérielle systolique (PAS) à moins de 120 mmHg (au lieu des 140 habituellement visés) chez des patients hypertendus, non diabétiques mais à risque cardiovasculaire augmenté, est associé à une forte  diminution du risque cardiovasculaire et du risque de mortalité toutes causes confondues (voir notre article sur cette étude).

Pour les patients diabétiques, une méta-analyse publiée début 2015 dans le JAMA suggérait de ne pas trop abaisser a tension artérielle, mais soulignait le besoin d'une étude basée sur des données plus précises, incluant la tension artérielle initiale, avant traitement.

Ces deux études a donc incité Brunström et Bo Carlberg (Umeå University, Suède) à contacter chercheurs, laboratoires et autorités sanitaires de différents pays pour accéder à des données détaillées non publiées de patients diabétiques hypertendus. L'objectif était de tenter de déterminer si abaisser plus fortement la tension chez les diabétiques, non inclus dans l'étude SPRINT, était également bénéfique pour leur santé, ou si à partir d'un certain seuil, cet abaissement tensionnel devenait risqué.

Une vaste revue permettant, pour la première fois, d'analyser l'effet antihypertenseur en cas de diabète de type 2
Quatre bases de données (Central, Medline, Embase et Biosis) ont été utilisées pour collecter les résultats de 49 essais contrôlés randomisés ayant chacun inclus plus de 100 personnes atteintes de diabète de type 2. Les données de 73 738 participants ont été analysées. Chaque personne avait reçu pendant au moins 12 mois, un ou deux médicaments antihypertenseur ou bien un placebo. La tension artérielle a été mesurée pendant le traitement.

Cette revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés permettent donc, pour la première fois, d'évaluer l'effet du traitement antihypertenseur sur la mortalité et la morbidité cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2, à différents niveaux de tension artérielle.

Bénéfices constatés si la tension artérielle systolique de départ est supérieure à 140 mmHg
Lorsque la tension artérielle systolique (TAS) est supérieure à 150 mmHg, l'ajout d'un traitement antihypertenseur (ou d'un antihypertenseur supplémentaire) est associé à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (Risque Relatif 0,89 ; Intervalle de Confiance à 95% [0,80-0,99]), mais aussi de la mortalité cardiovasculaire (RR 0,75 ; IC 95% [0,57-0,99]), le risque d'infarctus du myocarde (RR 0,74 ; IC 95% [0,63-0,87]), d'accidents vasculaires cérébraux (RR 0,77 ; IC 95% [0,65-0,91]) et d''insuffisance rénale terminale (RR 0,82 ; IC 95% [0,71-0,94]).

Lorsque la TAS se situe entre 140 et 150 mmHg, l'ajout d'un antihypertenseur (ou d'un antihypertenseur supplémentaire) est associé à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (RR 0,87 ; IC 95% [0,78-0,98]), d'infarctus du myocarde (RR 0,84 ; IC 95%  [0,76-0,93]) et dl'insuffisance cardiaque (RR 0,80, IC 95% [0,66-0,97]).

Si la tension systolique de départ est inférieure à 140 mmHG, l'ajout d'un antihypertenseur paraît risquée
Lorsque la TAS est inférieure à 140 mmHg, l'ajout d'un autre antihypertenseur est associé à une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire (RR 1,15 ; IC 95% [1,00-1,32]) ainsi qu'une légère augmentation du risque de mortalité toutes causes confondues (RR 1,05 ; IC 95% [0,95-1,16]).

L'effet aggravant d'une TA basse chez les diabétiques a été retrouvé dans les méta-analyses
Les méta-analyses de régression ont confirmé ces résultats en démontrant un effet aggravant du traitement antihypertenseur lorsque la TAS initiale est inférieure 140 mmHg pour la mortalité cardiovasculaire (RR 1,15 ; IC 95% [1,03-1,29]) et l'infarctus du myocarde (RR 1,12 ; IC 95% [01.03-01.22]).

Une augmentation moyenne de 28 % ces risques est constatée à chaque diminution supplémentaire de 10 mmHg de la TAS.

Pas d'analyse en fonction des classes médicamenteuses
Cette revue suédoise n'a pas permis de détailler plus précisément chaque antihypertenseur utilisé.

Mais les auteurs soulignent qu'il est peu probable que ces résultats soient influencés par les différentes classes médicamenteuses. Ils précisent que ces résultats ne sont pas transposables aux personnes atteintes de diabète de type 1, ou naïfs de tout traitement antidiabétique.

En conclusion : traiter l'hypertension, mais pas trop fortement
Ces résultats confirment l'intérêt du traitement antihypertenseur pour diminuer la mortalité et la morbidité cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2 si la TAS initiale est supérieure à 140 mmHg. Lorsque la TAS initiale est inférieure à 140 mmHg, et surtout lorsqu'un second traitement antihypertenseur est associé, le risque de décès cardiovasculaire est accru et aucun bénéfice n'est alors observé.

Cette revue et méta-analyse précisent donc les résultats publiés début 2015 dans le JAMA et ne permettent pas d'élargir aux diabétiques les conclusions de l'étude SPRINT. .

Les auteurs expliquent ce surrisque par la rigidification des artères des patients diabétiques de type 2 : en raison de cette rigidification, abaisser la TA sous 140 mmHG diminuerait la perfusion cardiaque et cérébrale, alors que chez les non diabétiques, cette tension ne suffit pas à diminuer cette perfusion sanguine. 

Comment prévenir les pathologies cardiovasculaires, le diabète et l'obésité par l'alimentation ?

 

Bien entendu, l'alimentation a un rôle majeur! Et les données scientifiques concernant la nutrition dans ce domaine ont avancé si rapidement qu'il existe actuellement peut être un fossé entre ce qui est recommandé par les sociétés savantes (American Heart Association, European Society of Cardiology,...) qui font le lit de nos conseils médicaux à donner et "l'Evidence Based Medicine" c'est à dire ce qui est démontré à ce jour sur le plan scientifique. Je vous propose quelques billets tirés d'une revue scientifique dite "Authoritative Review", qui comme son nom l'indique fait "autorité" dans ce domaine.

Une "Authoritative Review" :

C'est une revue de l'ensemble des données scientifiques les plus relevantes et qui fait autorité dans un domaine à un instant donné. La revue qui nous intéresse est parue dans un journal scientifique prestigieux "Circulation". Elle s'est focalisée sur l'ensemble des données scientifiques concernant la nutrition dans le domaine des pathologies cardiovasculaires, du diabète et de l'obésité. Cette revue scientifique de 38 pages et 405 références est rédigée par un seul auteur, le docteur Dariush Mozaffarian, expert de la "Friedman School of Nutrition Science and Policy" de Boston.

Les principaux thèmes identifiés de cette revue exhaustive

• L'importance d'évaluer la diversité des risques liés à une mauvaise alimentation, on parle de risque cardiométabolique qui inclut la pression artérielle, l'homéostasie glucose-insuline, les lipides sanguins, l'inflammation, la fonction endothéliale, la fonction hépatique, le métabolisme de l'adipocyte, la fonction cardiaque, la dépense métabolique, les voies de régulation du poids, la graisse viscérale, et le microbiome.
• L'importance des aliments et des habitudes alimentaires plutôt que des simples nutriments pris isolément.
• La reconnaissance des influences complexes des différents aliments sur la régulation du poids à long terme, plutôt que simplement le décompte des calories.
• L'identification et la mise en œuvre des stratégies fondées sur les preuves scientifiques, incluant les approches politiques, pour changer le mode de vie.

A partir des données de cette revue, quelles sont les bons, neutres et mauvais aliments pour le coeur, les vaisseaux, le diabète et l'obésité ?

Très schématiquement, on peut retenir que pour la prévention cardiovasculaire, le diabète et l'obésité, il y a trois types d'aliments : des bons aliments, des aliments neutres et des mauvais aliments 

Les bons aliments sont : (de très bénéfiques à bénéfiques)
1) les fruits, les noix, les poissons
2) les légumes et les huiles d'origine végétale
3) les grains entiers (céréales complètes), les haricots, les yaourts

Les aliments neutres sont :  (de plutôt bénéfiques à plutôt négatifs)
1) les fromages
2) les œufs, les volailles, le lait
3) le beurre
4) les viandes rouges

Les mauvais aliments sont : (de délétères à très délétères)
1) les grains (céréales) raffinés, les amidons (féculents), les sucres
2) les viandes transformés (charcuterie), les aliments riches en sodium
3) les acides gras trans industriels

En d'autres termes vous êtes à haut risque cardiovasculaire ou pas, le bon équilibre alimentaire passe par les fruits, les noix (c'est du bon gras!), les poissons (avec du bon gras pour certains), des légumes (principalement les verts avec leur fibre), des huiles végétale (huile de colza, d'olive,..), des céréales complètes, des haricots et des yaourts. Quant aux fromages, au lait, au beurre voir même la viande rouge, il faut arrêter de les diaboliser, car scientifiquement c'est neutre sur le plan cardiovasculaire. Avec ces derniers, il ne s'agit quand même pas de vous en tartiner les coronaires! Dans le prochain billet un peu plus technique je vous donnerai pour chaque aliment cité le bilan en termes de risque d’événements cardiovasculaires et de diabète.

Source: prioritesantemutualiste.fr